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[ITALIA] Patto per la salute: un patto contro la Salute e contro i lavoratori!

Patto per la salute.

Un Patto contro la Salute e contro i lavoratori!

Premessa.

Negli ultimi due decenni il senso di marcia, non contrastato da nessun governo al potere, è stata la regionalizzazione è la privatizzazione di ampi settori del SSN.

I costi per preservare la salute sono stati trasferiti gradualmente dallo Stato ai sempre più poveri bilanci familiari.

L’arretramento del perimetro dello stato in materia sanitaria si è caratterizzato con il de-finanziamento della sanità pubblica con la riduzione degli organici e la chiusura di molte strutture.

In 10 anni vi è stato il taglio di 28 miliardi.

Sul piano della prevenzione stridente è il progetto (a parole) di ampliare la rete assistenziale, di prossimità, cioè vicina alla popolazione: ambulatori, consultori ecc. e la chiusura (reale) di molti ospedali.

Il progetto si è rivelato un diversivo per meglio attuare i tagli a 360 gradi.

Prova ne è, che si è proceduto alla sistematica chiusura o ridimensionamento di molti consultori che era stata una conquista del movimento delle donne degli anni ’70.

Più in generale tutte le tutele sociali e la stessa imposizione del SSN furono il risultato è la conquista delle lotte dell’autunno caldo che rivendicavano tutela della salute e la tutela del lavoro.

Queste lotte avevano affermato il primato, almeno nella impostazione programmatica, della salute su quello del profitto.

Con il venir meno delle lotte è riemersa tutta l’irrazionalità di un sistema (capitalistico) che subordina vita e salute al profitto.

Partiti, governi e OOSS hanno assecondato questo processo.

Sono cresciuti i profitti e con essi una massa di parassiti che vive senza lavorare perché proprietari di cedole del debito pubblico.

Per uscire dalla mera contemplazione, constatazione della demolizione dell’idea stessa di sanità universale occorre riprendere la lotta per riprenderci la vita.

Anziché essere noi a pagare per i bilanci statali, regionali, comunali che non tornano o per un debito pubblico che è sempre più alto e bene che chi sul debito si è arricchito ne paghi le conseguenze altrimenti il fardello ricadrà solo su di noi.

Sempre e solo noi saremo investiti dalle emergenze, economiche, finanziarie e virali come vittime predestinate e solutori di ultima istanza.

Una patrimoniale sul 10% sui ricchi non li farà morire di inedia e potrà salvare molti poveri.

E’ questa la rivendicazione sociale necessaria e ineludibile da attuare.

Serve la lotta.

Nel Patto per la Salute firmato nella Conferenza Stato-Regioni si possono rintracciare le impostazioni e gli orientamenti che andranno a caratterizzare il CCNL della Sanità Pubblica.

Contratto scaduto da più di un anno.

Avevano promesso che col passaggio della vigenza da biennale a triennale i rinnovi sarebbero stati stipulati alla scadenza e non alla fine.

Si è però proceduto al rinnovo della Dirigenza Pubblica e di qualche contratto della Sanità Privata addirittura peggiorativi di quelli pubblici.

Questa procedura non è affatto una cosa positiva.

Anziché affrontare unitariamente e dare risposte globali alla domanda di salute si procede a compartimentare chi deve essere protagonista dei processi.

Attuare la divisione preventiva degli operatori è una operazione dai chiari intenti divisivi.

Si dichiara che il paziente deve essere al centro dei progetti sanitari ma si dividono i lavoratori che questi progetti dovrebbero attuare.

Nel patto della salute manca proprio una visione organica necessaria a difendere l’universalità e la pubblicità del SSN.

Dalle segrete stanze (incontri ARAN-OOSS) trapelano solo segmenti d’informazione ed è totalmente assente il confronto con lavoratori.

Le assemblee sono solo un ricordo del passato.

Su proposta ARAN si propone una riclassificazione delle attuali categorie e livelli economici (oggi A-B-C-D) con l’assorbimento della categoria A in B e la creazione di una Area Quadri. Questa dell’Area quadri è un’ulteriore spinta alla verticalizzazione della categoria. I

compiti che dovranno svolgere saranno di stretta osservanza manageriale.

Non quadri tecnici deputati al coordinamento ma vere e proprie figure di controllo politico/amministrativo.

Il Patto per la Salute, firmato il 18.12.2019 si compone di 17 schede, che pur non affrontando temi contrattuali ne sono di orientamento e cornice.

Scheda 1 – Finanziamento

“La legge statale determina annualmente il fabbisogno sanitario nazionale standard, cioè il livello complessivo delle risorse del Servizio sanitario nazionale (SSN) al cui finanziamento concorre lo Stato.

Il fabbisogno sanitario nazionale standard è determinato dai livelli essenziali di assistenza (LEA).

Il finanziamento del SSN è basato sulla capacità fiscale regionale, anche se corretto da adeguate misure perequative, stabilendo che al finanziamento del SSN concorrano l’IRAP, l’addizionale regionale all’IRPEF e la compartecipazione all’IVA.” (Conferenza Stato-Regioni)

Per il triennio 2019-2021 vengono previsti per il 2019 114,474 miliardi, per il 2020 116,474 miliardi e per il 2021 117,974 miliardi.

E’ chiaro che la qualità dei sevizi sanitari sarà determinata dalla capacità di spesa di ogni singola regione, a sua volta determinata dalle differenze di introito fiscale.

Le regioni più ricche potranno offrire una offerta sanitaria migliore di altre più povere, si andrà così a minare il già vacillante principio di universalità di accesso alle cure.

Le prospettive di equilibrio di spesa per tutto il territorio nazionale vengono affidate alla foglia di fico di un fondo di perequazione.

Ma questo squilibrio di partenza ancora non basta a saziare gli appetiti di Lombardia, Veneto e Emilia-Romagna che richiedono maggiore autonomia (autonomia regionale differenziata), una rivendicazione che vede solidali destra e sinistra, da Fontana a Zaia a Bonaccini.

Di fronte a questi squilibri strutturali è un puro equilibrismo intellettuale parlare di SSN, più appropriato sarebbe individuare 22 SSR.

Scheda 2. Garanzia dei Lea.

I Nuovi Lea dovrebbero fissare le tariffe per le prestazioni assistenziali, ma affinché le prestazioni siano fruibili occorre la messa a punto del nuovo tariffario non ancora approvato dal Mef (ministero economico finanziario)
e ad oggi solo le regioni con disponibilità posso erogare in regime extra-Lea.

La storia del nomenclatore (lista delle patologie assistite) è lunga e martoriata.


Questo riferisce il sito ufficiale del Ministero della Salute, aggiornato all’aprile 2017.

“Affinché le nuove prestazioni specialistiche (come anche quelle di assistenza protesica “su misura”), inserite nei nuovi LEA, possano essere erogate effettivamente, è necessario attendere la pubblicazione delle tariffe, in via di definizione, da corrispondere per queste prestazioni agli erogatori sia pubblici (Aziende sanitarie e ospedaliere, Aziende ospedaliero-universitarie, Irccs pubblici) che privati equiparati o accreditati (Irccs privati, Ospedali religiosi,  ambulatori e laboratori, aziende ortopediche, ecc.). Nel periodo tra l’entrata in
vigore dei nuovi LEA e la pubblicazione del decreto con le tariffe, verranno erogate – anche agli assistiti esenti, vecchi e nuovi, per patologia o per gravidanza – ancora le prestazioni e gli ausili elencati nel  DPCM 29 novembre 2001 , fatte salve le prerogative delle Regioni.”

Le osservazioni del Sole 24 ore del 2015 restano assolutamente attuali! Annunci , solo annunci!

Le ragioni di bilancio chiamate “prerogative delle regioni” la fanno da padrone.

Vero è che l’entrata in vigore dei nuovi Lea doveva essere progressiva e legata ad una verifica da parte delle Regioni della loro sostenibilità; tuttavia, a fronte di questo inaccettabile ritardo nella pubblicazione dei nomenclatori tariffari, il “silenzio” degli interlocutori istituzionali (in primis le Regioni) alimenta il sospetto che manchi un’adeguata copertura economica e, magari, si attenda un considerevole delisting delle prestazioni da parte della Commissione Lea al fine di assicurare piena compatibilità tra risorse disponibili e prestazioni da erogare in maniera omogenea sul territorio nazionale.

Senza pudore nel documento del Ministero però si continua a sostenere che:
“Governo e Regioni convengono sulla necessità di consolidare gli importanti risultati fino ad oggi ottenuti dalle politiche di risanamento economico finanziario perseguite negli anni passati considerando prioritario il rafforzamento della funzione universalistica e di garanzia dell’equità del Servizio Sanitario Nazionale,
indirizzando le azioni e le politiche verso il recupero delle differenze che ancora oggi persistono tra le Regioni e all’interno delle regioni stesse.”

Qual è l’impegno per garantire quello che da anni è disatteso?

Ecco bello e pronto un nuovo carrozzone che: misura, attribuisce punteggi, evidenzia le criticità, ecc.

La panacea a tutti questi mali si chiama “Nuovo Sistema di Garanzia” (NSG).
Come arma sul campo ci si avvarrà di un altro carrozzone,l’NSIS (nuovo sistema informativo sanitario), indispensabile per il calcolo degli indicatori.

Inutile ripetere che i piani di “potenziamento” del Lea devono essere coordinati con la compatibilità dei bilanci regionali e ancor di più con i piani di rientro per le regioni commissariate.

A proposito dei commissari ad acta, il patto prevede un loro ridimensionamento in quanto costituisce un rimedio ultimo dettato da circostanze eccezionali. Si volta pagina?

E’ verosimile che vedremo un film già visto.

Scheda 3. Risorse umane.

Per il triennio 2019-2021 la percentuale di incremento di spesa passa dal 5% al 10% con la possibilità di arrivare al 15%.

C’è da capire quanto di questo incremento di spesa sarà d’appannaggio del personale e quanto sarà a favore di esternalizzazioni che incorporano quote crescente di profitto.

Se teniamo conto del proliferare di contratti interinali, cooperative e altre società che forniscono lavoratori, la pioggia di euro promessa andrà a bagnare i privati e non certamente i lavoratori pubblici.

Questa corsa verso la precarizzazione non investe solo gli infermieri e le altre categorie sanitarie del comparto, si va oltre, sino ad investire la categoria dei medici che vengono assunti con contratti a tempo
determinato.

E’ il caso degli specializzandi al terzo e quarto anno di corso inseriti nelle graduatorie concorsuali.

Vengono immessi nel ciclo produttivo con handicap contrattuale.

Questo ha forte rilevanza sociale, perché nell’immaginario collettivo il medico poteva vantare un ruolo sociale che lo poneva distante e in alto rispetto agli altri lavoratori, oggi c’è un’accelerazione del ricorso al lavoro discontinuo.

In conseguenza del codice etico da osservare nei confronti delle aziende, ancor più di altri sono esposti al ricatto delle Direzioni.

Per indorare la pillola a prestatori d’opera svalutata, in particolare per la
medicina e chirurgia d’accesso e d’urgenza, si promette facilitazione nei concorsi.

Possibilità di prolungare la permanenza in servizio fino a 70 anni per i medici specialisti, su base volontaria.

Siamo allo showdown della fake new che con la quota cento ad ogni pensionamento si sarebbero liberati addirittura 3 posti di lavoro.

Il carattere transitorio per assicurare la continuità dei servizi è una toppa che si aggiunge alle altre.

La questione dello scorrimento delle graduatorie degli idonei vincitori di concorsi viene affrontata con un laconico “valutiamo” la sospensione (che sta indicare tutto e nulla) dell’art 1 comma 361 LEGGE 30 dicembre 2018, n. 145 

361. Fermo quanto previsto dall’articolo 35, comma 5-ter, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, le graduatorie dei concorsi per il reclutamento del personale presso le amministrazioni pubbliche di cui all’articolo 1, comma 2, del medesimo decreto legislativo sono utilizzate esclusivamente per la copertura dei posti messi a concorso.

In realtà si vuol mantenere la porta aperta per l’immissione di personale precario a beneficio delle esternalizzazioni.

E’ una chiara volontà di non ristabilire le procedure concorsuali perché queste hanno il “difetto” di reclutare personale con contratti di lavoro a tempo indeterminato.

Il turnover (dopo il lungo blocco) sarebbe la via maestra per dare continuità e qualità ai servizi proprio facendo scorrere le graduatorie degli idonei.

Altra argomentazione, per non seguire ciò che regola il rapporto di lavoro nella P.I., è che i concorsi costano troppo.

In realtà regolari assunzioni toglierebbero campo alle incursioni dei privati che forniscono un personale sottopagato a maggior vantaggio dei profitti. Il piatto è ricco per chi fa impresa sui soldi della spesa pubblica.

Questi non si limitano ad acquisire attività accessorie quali vigilanza, pulizia, portierato ecc son sempre più presenti in appalti di attività strettamente sanitarie e assistenziali.

In teoria ci sarebbero tutti i presupposti normativi per limitare le esternalizzazioni; infatti nel Patto viene citato l’art 11, comma 3, del decreto legge n. 35/2019, ma il proliferare delle gare d’appalto testimonia di una direzione contraria.

Le regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, previo accordo da definirsi con il Ministero della salute ed il Ministero dell’economia e delle finanze, possono ulteriormente incrementare i limiti di spesa di cui al comma 1, di un ammontare non superiore alla riduzione strutturale della spesa già sostenuta per servizi sanitari esternalizzati prima dell’entrata in vigore del presente decreto.

In un altro punto del Patto viene fissato il perimetro di spesa per il personale,

“A decorrere dal 2019, la spesa per il personale,… non può superare il valore della spesa sostenuta nell’anno 2018.
I predetti valori sono incrementati annualmente, a livello regionale, di un importo pari al 5 per cento dell’incremento del Fondo sanitario regionale rispetto all’esercizio precedente.

Tale importo include le risorse per il trattamento accessorio del personale, adeguato,… in aumento o in diminuzione, per garantire l’invarianza del valore medio pro-capite, riferito all’anno 2018. (Conf. Stato.Reg)

Così il tanto sbandierato incremento di spesa a favore del personale per il 2019 evapora, per il 2020 e ’21 gli scenari potrebbero cambiare radicalmente.

L’altrettanto strombazzato premio che andrebbe a valorizzare le professioni se qualcuno l’avrà (quadri?) dovrà essere tolto a tanti per garantire l’invarianza. Siamo al gioco delle tre carte.

Vince sempre il mazziere, in continuità con le linee del precedente contratto che esaltava il varo di ospedali moderni, che si caratterizzano per gli alti livelli d’intensità di cura.

Un nuovo modello di ospedale, più in linea con i tempi.

Non un banale ospedale.

Questo fu l’annuncio.

Dopo lo strillo, cosa abbiamo?

Le stesse strutture di prima, rimaneggiate, ri-etichettate, ri-dimensionate.

Cos’è cambiato?

Solo il nome, ora sono ospedali per “cure intensive”.

Il contraltare a queste creative fantasie è un territorio che dovrebbe popolarsi di “ospedali di comunità” dove tutte le attività ospedaliere sono riclassificate di “bassa intensità” di cura, e si minaccia che da sfoltire ci sia ancora tanto. In realtà sul territorio c’è solo il deserto.

Dove sono le strutture, i presidi ambulatoriali e poli ambulatoriali che dovrebbero soddisfare la domanda di salute che gli ospedali e i pronto soccorso ingolfati non riescono più a evadere?

I medici di base, più gli specializzandi, non dovevano garantire l’assistenza di base h24 già da qualche tempo?

In realtà si va verso un modello che affida la cura dei nostri vecchi, dei nostri malati, alle badanti, ultimo presidio di cura, ma solo per chi può permetterselo, costano anche le badanti fossero anche extracomunitarie.

Una controprova che nulla è cambiato e che dei progetti resta solo il fumo è nell’ammissione che se per il fabbisogno ospedaliero la metodologia è pronta e testata (previa informativa sindacale, ci mancherebbe…), per i servizi territoriali la metodologia verrà avviata, non è quindi testata, quindi non c’è, quindi non c’è né la previsione né il personale, forse c’è il metodo.

al fine di dare attuazione a quanto previsto dall’ultimo periodo dell’articolo 11 comma 1 del decreto legge n. 35/2019 il Ministero della salute previa informativa sindacale propone la metodologia per la valutazione del fabbisogno del personale ospedaliero già approvata e testata con le regioni ed avvia, altresì, il processo di
valutazione della metodologia del fabbisogno del personale dei servizi assistenziali territoriali. (Conf. Stato-Re)

Sistema di formazione dei medici specialisti.

Quando c’è da dare un colpo al SSN, destra e sinistra si danno la mano.

Lombardia, Veneto ed Emilia Romagna rivendicano l’autonomia differenziata e danno corso a scuole regionali per specializzandi e a contratti a tempo determinato.

Con la scusa di risolvere il de-finanziamento, che non è della sanità complessiva ma della spesa per il personale (l’Italia spende circa un terzo di quella tedesca), si vuole attuare la regionalizzazione della salute.

Contro questo, che non è più un progetto ma una realtà, giustamente si sono espresse molte categorie di medici e in particolare la FederSpecializzandi, già a partire dal Patto per la Salute.

Tutti gli specializzandi devono pretendere di essere formati in maniera adeguata, uniforme e confrontabile, con le stesse possibilità da Milano a Palermo.

Invece, anziché intervenire aumentando i contratti di formazione a livello nazionale, anziché sbloccare i tetti di spesa per le assunzioni degli specialisti, anziché intervenire sulla qualità del lavoro, e soprattutto sulla qualità formativa creando curricula uniformi per specializzazione a livello nazionale, si demanda totalmente alle Regioni la responsabilità di risolvere le attuali carenze di sistema. (Conf. Stato-regioni)

Anche la carenza dei MMG nel patto viene risolta in chiave regionalista. Più che promuovere una revisione dei corsi di formazione null’altro è previsto.

Il sindacato dei medici italiani SMI pone la questione delle risorse e dei medici che sul territorio mancano, non certamente risolvibile con l’ennesima revisione della formazione… di chi non c’è.

“Non ci convince, invece, quanto previsto per la riorganizzazione delle cure primarie.

Il processo di riordino della medicina generale se ci dovrà essere, deve, necessariamente, prevedere risorse certe per i rinnovi contrattuali dei MMG.

Questa scelta non è più rinviabile a fronte della cronica carenza di medici di famiglia, unitamente al fenomeno dell’emigrazione di giovani professionisti all’estero”.

“In questa direzione ci aspettavamo che nel Patto della Salute fosse contemplata la necessità di una revisione del sistema di formazione anche per i medici di medicina generale, prevedendo l’istituzione di una scuola di specializzazione ad hoc.

Sulla carenza di medici occorrerebbero scelte di fondo come, ad esempio, un piano straordinario di assunzioni in tutto il paese ed è mancato il coraggio di investire sul medico di MG come regista della offerta sanitaria per i cittadini”. (SMI)

Per quanto riguarda la valorizzazione del personale con incarichi funzionali (prima Posizioni Organizzative), se non si risolverà nell’ennesima medaglia di cartone da appuntarsi al petto poco ci manca perché viene precisato che dovrà avvenire “senza maggiori oneri per la finanza pubblica”.

Le Regioni in equilibrio economico possono destinare alla contrattazione integrativa risorse aggiuntive, nel limite del 2 per cento del monte salari regionale, rilevato nell’anno 2018.

Scheda 4. Mobilità sanitaria.

Si prende atto che la mobilita sanitaria evidenzia situazioni di criticità in particolare al sud.

I pazienti che dalle regioni meridionali intraprendono i “viaggi della speranza” sono 319 mila.

Le cause correttamente vengono individuate nella carenza dell’offerta complessiva.

Cioè c’è la confessione che i SSR sono disomogenei.

Lapalissiano.

La soluzione suggerita nel patto è una tautologia:

La mobilità dei pazienti deve essere considerata a tutti gli effetti come un tema da attribuire alle competenze di programmazione delle regioni di residenza dei pazienti e quindi strettamente correlato con gli adempimenti conseguenti al Nuovo sistema di garanzia (NSG) ed al programma nazionale delle liste di attesa (PNGLA). (Conferenza Stato-Regioni)

Per ovviare agli squilibri che discendono, in prima istanza, dalla capacità differente di spesa di ogni singola regione (soldi) viene istituito un gruppo di lavoro per accordi interregionali (parole).

Per non farci mancare nulla verranno approntati “specifici piani di sviluppo”: sulle strutture pubbliche nel rispetto dell’equilibrio economico finanziario del SSN (con quali soldi? ) e sulle strutture private accreditate.

Governo e Regioni condividono inoltre l’esigenza di avviare un percorso di armonizzazione dei sistemi di controllo delle strutture sanitarie pubbliche e private ed ecco pronto un nuovo gruppo di lavoro tra Ministero e
Regioni.

Al momento l’obiettivo immediato non è l’uniformità assistenziale ma la messa a punto di indicatori che caratterizza l’attuale panorama delle diverse Regioni.

I dati del Sistema Tessera Sanitaria faranno da volano.

Promessa.

Scheda 5. Enti vigilanti.

Riordino degli Enti Pubblici Vigilati del Ministero della salute, con particolare riferimento ad AIFA (Agenzia italiana del farmaco), ISS (Istituto Superiore Sanità) e Agenas,( Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali).

Per mettere ordine al disordine, duplicazione di funzioni e frammentazione si promette pulizia in casa dei vigilanti.

Il sistema dovrà accorpare e risolvere la frammentazione dei soggetti e dei criteri valutativi attuali e garantire la terzietà di giudizio su accreditamenti e valutazione delle performance.

Ci si affiderà all’HTA

La Health Technology Assessment (HTA) è una metodologia per valutare le prestazioni sanitarie erogate o comunque disponibili, e pianificare e gestire in modo più funzionale l’assistenza ai cittadini.

Scheda 6. Governance farmaceutica e dei dispositivi medici

Il mercato farmaceutico nel 2018 (21,8 miliardi di euro), e dei dispositivi medici (oltre 6 miliardi) è al centro delle pressioni di tutta la galassia industriale del settore.

Forti sono le pressioni affinché i prezzi siano profittevoli e non condizionati da considerazioni etiche.

Nella sanità pubblica, un piano sanitario dopo l’altro, non si riesce ad opporre nessun ostacolo alle logiche di mercato.

Nel piano non si fa altro che ribadire la necessità di governare le innovazioni che l’industria propone e ad ogni avvicendamento governativo c’è sempre una revisione e una nuova codifica nazionale dei farmaci e dei dispositivi.

Nel nuovo patto per la salute non si esce da queste logiche e come sempre viene evidenziato lo squilibrio tra nord e sud.

Scheda 7. Investimenti.

Con il precedente Governo e con Giulia Grillo Ministro della salute, si era evidenziato come il 60% del patrimonio immobiliare avesse più di 40 anni e che molto di esso si trovasse in aree a maggior rischio sismico.

Da qui si era partiti per il lancio di uno squillante “Piano Marshall” per l’edilizia sanitaria che prevedeva investimenti per 32 miliardi.

Con il nuovo Governo, il Ministro Speranza nel Patto per la Salute conferma la cifra necessaria alla riqualificazione dell’edilizia sanitaria: 32 miliardi e 1,5 miliardi di euro necessari per un adeguato ammodernamento tecnologico delle attrezzature a disposizione dei servizi sanitari regionali.

Non viene stabilito in che tempi questo impegno di spesa verrà realizzato ma resta l’annuncio.

Annuncio che alimenterà gli appetiti e il trasferimento di risorse a tutela della salute ai privati.

Le gare d’appalto dei lavori possono partire e i projet financing la faranno ancora una volta da padrone.

Così descrive il giurista Luca Bensi sul sito Salute internazionale il giro d’affari che vede in prima fila l’imprenditoria lombardo-veneta e non solo.

“In sintesi, il socio pubblico mette i soldi, garantisce per il privato [per i mutui che il privato accende], diventa il suo unico e obbligato cliente, si affida obbligatoriamente a un monopolista che gli gestisce i servizi, a cui paga onerosi canoni.

Il tutto per essere alla fine del periodo di concessione pienamente proprietario dell’ospedale.

Peccato che i periodi di concessione siano lunghissimi, vanno dai venti ai trenta anni, periodo al termine del quale l’opera necessita di una forte ristrutturazione. (…)

Il socio pubblico, la collettività quindi, verrà in totale possesso dell’opera solo quando la stessa diventa vetusta e necessitante di ulteriori gravosi investimenti.

A conti fatti, l’analogia con le concessioni autostradali ai Benetton sono tante. Il crollo del ponte Morandi avrà insegnato qualcosa?

Scheda 8. Sviluppo dei servizi di prevenzione e tutela della salute. Sviluppo delle reti territoriali. Riordino della medicina generale.

Si dice: il mutato contesto socio-epidemiologico, l’allungamento medio della durata della vita e il progressivo invecchiamento della popolazione, con il costante incremento di situazioni di fragilità sanitaria e sociale, l’aumento della cronicità e la sempre più frequente insorgenza di multi-patologie sul singolo paziente, impongono una riorganizzazione dell’assistenza territoriale che promuova, attraverso modelli organizzativi integrati, attività di prevenzione e promozione della salute, percorsi di presa in carico della cronicità, basati
sulla medicina di iniziativa in stretta correlazione con il Piano Nazionale della Cronicità e il Piano di governo delle liste di attesa e il Piano Nazionale della Prevenzione, per promuovere un forte impulso e un investimento
prioritario sull’assistenza socio-sanitaria e sanitaria-domiciliare, lo sviluppo e l’innovazione dell’assistenza semiresidenziale e residenziale in particolare per i soggetti non autosufficienti.

Al fine di prevenire l’aggravamento delle patologie legate ai processi di invecchiamento della popolazione, limitare il declino funzionale e migliorare complessivamente la qualità della vita dell’assistito occorre promuovere nell’ambito di quanto previsto dai LEA e dai percorsi di integrazione socio-sanitaria e sanitaria i trattamenti riabilitativi.

Le predette attività devono essere erogate con riguardo alle diverse modalità di copertura delle spese da parte del SSN e dei Comuni. (Conferenza Stato-Regioni)

All’atto pratico la formula “modelli organizzativi integrati” indica, in realtà, un progressivo disimpegno del SSN nella cura dei pazienti cronici-fragili vuoi per i tagli alle strutture ospedaliere e vuoi per la caratterizzazione degli stessi ospedali come luoghi deputati agli interventi d’urgenza, sfrondando tutto ciò che è prevenzione e riabilitazione.

La connessione socio-sanitaria non si stabilisce anche perché sul territorio la rete sanitaria praticamente non esiste se non a pagamento: privati, convenzionati, e formule miste.

Molto di questa assistenza territoriale sarebbe a carico dei comuni che ripropone la disuguaglianza di spesa tra aree povere e
ricche del paese.

A commento dell’infelice esperienza lombarda che aveva fatto da battistrada per questi esperimenti, riproponiamo un nostro intervento di qualche anno fa ma sempre attuale.

Milano da bere a piccolissimi sorsi

La Regione Lombardia si conferma campione delle controriforme.

Con il piano di “riordino della rete di offerta e modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili in attuazione della Legge regionale N. 33/2009” e le recenti delibere: la n. X/6164 del 3 gennaio e la n. 6551 del 4 maggio 2017 si fa un passo decisivo per
affossare la Sanità Pubblica. 

E’ l’obiettivo non dichiarato.

Non è un portato del federalismo. Non è Padania, è l’applicazione di quello che si cucina a Roma.

Tutto si origina con il “Piano Nazionale della Cronicità” che altro non è se non l’ennesimo piano inclinato che nel migliore dei casi fa scivolare verso la Sanità privata una sanità che era universale e ancora così è descritta.

In realtà è sempre più a misura di portafoglio.

Il peggio è che tutto questo è spacciato come soluzione alla complessità di gestione dei pazienti critici.

Contemporaneamente si tagliano servizi, si promette la creazione di una rete territoriale che a oggi è come il deserto dei tartari.

E’ una rete a maglie larghe, da favorire le incursioni di un nuovo (l’ennesimo) organismo tecnico burocratico che prende il nome di Gestore.

In questo progetto il Medico di Base può assumere la figura di Gestore (ma solo in forma di cooperativa con altri medici di base). 

Tale funzione potrà essere svolta anche da associazioni ed enti privati.

La regione inviterà in autunno ad aderire a un “Patto di cura” a favore del Gestore che predispone il “Piano di Assistenza Individuale” (PAI) e avere in carico fino a 200.000 persone.

Attenzione, non più una gestione medica integrale, bensì una sua mutazione aperta a figure altre da quella medica.

Più che medici che applicano la scienza di Ippocrate dovranno essere attenti gestori del Budget.

Quindi no money, no business, no care?

Vogliono risparmiare?

Sbagliato! 

Il vero obiettivo è la gestione comune con istituti e strutture private chiamate in soccorso per colmare il vuoto creato ad arte con il de-finanziare della Sanità Pubblica.

Il piano affaristico si sostanzia con lo stratagemma di assegnare le risorse pubbliche non spese al “gestore”. 

Il risparmio della gestione, miracolosamente, si trasforma in dividendo a favore dei soci gestori.

A questo punto avranno tutto l’interesse a minimizzare cure ed esami.

Questo interesse è bilanciato solo dall’opposto interesse dei partner privati a dilatare il fatturato e prescrivere di tutto di più.

Chi vincerà?

Il piano ha individuato tre aree di popolazione a gradi crescenti di complessità socio-sanitaria. 

Di là delle parole le finalità sono chiare: si fa finta di razionalizzare la spesa sanitaria (gli stipendi sono stati ampiamente tagliati a fronte dei profitti a favore dei privati in forte crescita) in realtà si sposta la spesa sui bilanci familiari. 

La Regione Lombardia sta preparando una pozione avvelenata a milioni di pazienti, ma la formula è elaborata a Roma e condivisa da un ampio schieramento parlamentare.

Le sole voci di contrasto vengono dall’Unione Medici Italiani e da Medicina Democratica. 

Che vogliano estendere la brutta copia della “Milano da bere” all’intero territorio del paese è un timore più che fondato.

Che l’asse Maroni-Toti possa trasmettere alla Liguria il modello che si sperimenta in Lombardia, è quasi una certezza.

E’ necessaria l’unità fra cittadini, associazioni, sindacati di base e dipendenti.

E’ necessario un movimento di lotta per non far passare l’ennesima fregatura a danno dei più deboli.

Quando si promette il potenziamento della tutela materno-infantile nel mentre vengono chiusi sistematicamente consultori e asili il divario tra promesse e realtà non ha limiti.

Quando si promette attenzione alle persone con disturbo mentale e poi li si associa nello stesso ambito di cura ai malati geriatrici siamo all’offesa dei principi elementari della sanità.

Dopo aver sganciato terrificanti bombe sul SSN, in soccorso arriva la farmacia dei servizi che “è un presidio rilevante della rete dei servizi territoriali per la presa in carico dei pazienti e per l’aderenza terapeutica degli stessi e non solo per la dispensazione dei medicinali, al fine di rafforzare l’accesso ai servizi
sanitari”.

Se le farmacie vendessero droga si potrebbe dire che il pusher è attivo ma non ha di che vendere.

Dove sono i servizi?

Scheda 9. Funzione complementare e riordino dei fondi sanitari integrativi

Si conviene di istituire un gruppo di lavoro con una rappresentanza paritetica delle Regioni rispetto a quella dei Ministeri, che, entro sei mesi dalla sottoscrizione del patto, concluda una proposta di provvedimento volta all’ammodernamento ed alla revisione della normativa sui fondi sanitari ai sensi dell’articolo 9 del Dlgs 502/1992 e smi, e sugli altri enti e fondi aventi finalità assistenziali, al fine di tutelare l’appropriatezza dell’offerta assistenziale in coerenza con la normativa nazionale, di favorire la trasparenza del settore, di potenziare il sistema di vigilanza, con l‘obiettivo di aumentare l’efficienza complessiva del settore a beneficio dell’intera popolazione e garantire un’effettiva integrazione dei fondi con il Servizio sanitario nazionale.

Si conviene di procedere ad un’analisi degli oneri a carico della finanza pubblica. (Conferenza Stato-Regioni)

Dopo che tutto l’impianto del Patto per la Salute ha spostato la centralità dall’assistenza universale alle diverse disponibilità regionali, dopo la disarticolazione in 22 SSR, si ipotizza una omogeneizzazione di questi con un
SSN che esiste solo sulla carta.

E’ evidente che se l’integrazione dei fondi potrà avere un piano d’attuazione sarà solo Regione per Regione.

Scheda 10. Modelli previsionali a supporto della programmazione.

Di concerto tra Ministero della Salute, dell’Economia e delle Finanze e quindi delle Regioni verrà messo a punto un sistema informativo per la raccolta di dati che servirà come base di modelli previsionali.

Verranno utilizzate le nuove tecnologie ICT (Tecnologie dell’informazione e della comunicazione) e l’infrastruttura tecnologica di analisi dei dati del Sistema Tessera Sanitaria (mica penna e calamaio) per “analisi dei principali trend in atto, della evoluzione del fabbisogno di salute della popolazione”, per poi realizzare un equilibrato e lungimirante riparto delle risorse.

Il progetto di condivisione dei dati coinvolge oltre alle strutture anche i privati.

E’ facile pensare che proprio quest’ultimi ne trarranno i maggiori benefici.

Scheda 11. Ricerca.

Viene ribadita la necessità di armonizzare il rapporto tra rete assistenziale e attività di ricerca e considerare la ricerca come parte integrante del SSN.

Anche nel campo della ricerca permangono sacche di precarietà che il contratto firmato Il 16 luglio 2019, per la sezione ricerca del comparto, non vengono rimosse. Infatti il contratto che disciplina i due differenti profili del ricercatore e del personale addetto alla ricerca saranno assunti a tempo indeterminati solo al superamento di 2 quinquenni.

Nel campo della ricerca si è lontani da una prevalenza dell’interesse pubblico. Nella lista degli istituti di ricerca e cura solo 21 sono pubblici e 30 privati.

La riserva di potere esercitata direttamente dal Ministero della Salute (che va oltre il potere di indirizzo) e sulle IRCCS non potrà affermare un principio universalista contro le fughe regionaliste e i potentati farmaco-industriali.

A maggior ragione non potrà essere concorrente con un personale che per 10 lunghi anni dovrà attendere un posto di lavoro stabile.

E’ su questa base che si origina la cosiddetta fuga di cervelli.

Scheda 12. Prevenzione

I buoni propositi sulla prevenzione sono solo un lungo elenco di piani ben concepiti ma che sono destinati a restare sulla carta.

Piano Nazionale Prevenzione, Piano Nazionale Cronicità, Piano Nazionale di contrasto dell’antimicrobico-resistenza, Piano nazionale per l’eliminazione del morbillo e della rosolia, screening mammografico ampliato a più fasce d’età, attività di vigilanza sui luoghi di lavoro schierando una dotazione standard di medici, tecnici della prevenzione, chimici, ingegneri, ecc.

L’insieme di questi progetti sarebbe finalizzato a garantire equità e contrasto alle diseguaglianze di salute, peccato che due righe sotto si ripete il mantra “senza nuovi e maggiori oneri a carico della finanza pubblica”.

Grandeggiare col pensiero non costa nulla e quindi a contrastare il degrado ambientale e le sostanze nocive si provvede con l’ennesimo piano  PFAS (sostanze perfluoroalchiliche).

Dulcis in fundo per meglio orientarsi nella selva di piani così concepiti, arriva il Piano Coordinato Nazionale dei Controlli (PCNC) che ricomprende tutti i piani specifici di controllo in materia di sicurezza alimentare e sanità pubblica veterinaria.

La visione multidisciplinare si compendia nell’approccio “One Health che considera la salute umana e la salute degli animali come interdipendenti e legati alla salute degli ecosistemi in cui sono contestualizzati”.

Scheda 13. Revisione della disciplina del ticket e delle esenzioni.

Il Ministro della Salute (come quello precedente) ha annunciato che attraverso un ddl attuerà la revisione dei tickets.

Il sistema della compartecipazione (farmaceutica, specialistica e pronto soccorso) dei cittadini alla spesa vale 3 miliardi comprensivi del superticket che alcune regioni hanno già abolito (Emilia Romagna, Piemonte, Marche, ecc.).

Oggi, il ticket massimo che si paga è di 36,15 euro.

Le esenzioni per reddito sono per 4 tipologie: minori di 6 anni e over 65 con reddito familiari entro i 36 mila euro, disoccupati fino a un reddito di 8 mila euro elevato a un massimo di 11 mila euro se ci sono figli a carico, titolari di pensione sociale e titolari di pensioni al minimo fino a un massimo di reddito di 11 mila euro.

Saranno tutelate le patologie croniche , maternità, invalidità, malattie rare e soggetti privi di reddito.

Per tutte le altre categorie si farà riferimento al reddito familiare. Il ticket non sarà uguale per tutti ma seguirà un principio di progressività.

Per quanto riguarda il taglio del superticket (vale 400 milioni), la copertura si prevede a carico del SSN. A questo punto si aprirà la partita con le Regioni che dovranno farsi carico di minori entrate dai ticket e dal super ticket.

La revisione della materia partirà solo dal 2020 e per ora si istituisce “un
gruppo di lavoro Ministeri/Regioni/Enti vigilati”.

Scheda 14. Strumenti di accesso partecipato e personalizzato del cittadino ai servizi sanitari

La cosiddetta “medicina di iniziativa”  afferma che non aspetta il cittadino in ospedale perché modello superato e declassificato a “sanità d’attesa”.

Questo nuovo approccio, altrimenti definito patient centric “va incontro”
alla popolazione prima che le patologie insorgano o si aggravino.

Questo approccio ha come presupposto la conoscenza del paziente che si può realizzare assemblando i dati già in possesso delle strutture sanitarie.
Il tutto dovrebbe risolversi in una migliore trasmissione dei dati clinici e amministrativi nonché una partecipazione inclusiva in termini di scambi di informazioni tra cittadino e sanità di tipo bidirezionale.

Nel patto si parla di “output e di outcome”… così per disegnare l’avvenirismo prossimo venturo.

Un capitolo a parte viene dedicato all’“empowerment” del cittadino che deve essere educato ad un “corretto, appropriato e responsabile utilizzo dei Servizi sanitari anche attraverso l’utilizzo del Fascicolo Sanitario Elettronico”.

Il messaggio subliminale per il povero paziente è di tenersi alla larga dal SSN e/o fare dei corsi accelerati di informatica.

Nell’ultimo punto si tratta della “customer experience per l’accesso dei cittadini ai servizi erogati telematicamente dal SSN, quali in particolare l’identità digitale … il testo continua con una serie di acronimi che preferiamo lasciar perdere.

Viene da chiedere se gli estensori del documento abbiano mai visitato una corsia o un pronto soccorso del mondo reale.

Scheda 15. Revisione del DM 70/2015

Il DM (decreto ministeriale) regolamenta gli standard dell’assistenza ospedaliera che devono essere aggiornati a fronte delle ulteriori divaricazioni prodottesi tra le sanità regionali.

Una presa d’atto che la deriva regionalista del fu SSN prosegue.

Scheda 16. Regioni a Statuto Speciale e Province Autonome

Testuale.

Sono fatte salve le competenze delle Regioni a Statuto Speciale e delle Province Autonome di Trento e Bolzano, che provvedono alle finalità della presente Intesa, ai sensi dei rispettivi statuti di autonomia e le relative norme di attuazione. (Conferenza Stato-Regioni)


Scheda 17. Impegni reciproci Testuale.

Governo e Regioni si impegnano ad aprire un tavolo di confronto al fine di individuare ulteriori ambiti di convergenza sugli argomenti ancora aperti di cui alla nota del Coordinamento Commissione Salute del 17 dicembre 2019, prot. n. 929/SAE, tra cui la questione relativa alla individuazione di opportune forme di sostegno e di accompagnamento per i percorsi di cessazione dell’esercizio dei poteri commissariali. (Conferenza Stato-Regioni)

Conclusioni

Il Patto per la Salute del triennio 2019-’21 ricalca a grandi linee l’impianto del patto precedente con la Lorenzin al ministero della salute.

Il piatto forte da contendere tra le Regioni e il Governo è il riparto del fondo sanitario nazionale.

La spesa sanitaria pubblica assorbe circa il 75% dei bilanci regionali e su questa base, da anni, si trascina la disputa sui criteri da adottare per il riparto: costi storici o costi standard.

Nel primo caso viene assegnato quanto si è speso negli anni precedenti, nel secondo si tiene conto dei costi realmente sostenuti.

Questa, che sembra solo una disputa tra ragionieri, è in realtà il terreno di battaglia del federalismo o autonomia differenziata portata avanti dalle regioni più ricche.

L’affermazione piena delle tesi federaliste costituirebbe una definitiva rottura del SSN.

Sul piano regionale le finalità di sanità pubblica e quindi universale sarebbero subordinate, ancor di più, alle logiche di mercato e della finanza.

Il proliferare nel lombardo veneto dei progetti finanziari dei grandi gruppi è il motore su cui si va a modellare la richiesta di autonomia, cioè la possibilità di fare affari svincolati da ogni remora di etica sanitaria.

Altro tema in comune con il precedente Patto sono i Lea rispetto ai quali non si sono fatti passi avanti.

Siamo sempre nella fase di definizione del modello.

Così rimane irrisolta e si aggrava la povertà della rete sanitaria territoriale.

Dopo aver in questi anni sfoltito la rete ospedaliera, in alternativa non c’è niente se non promesse da marinaio.

A conclusione del blocco del turnover si promette che vi sarà una ripresa degli investimenti.

Dall’analisi del Patto gli squilli di tromba del Ministro Speranza sembrano esagerati e soprattutto la gran parte di questi soldi finanzieranno gli appalti privati.

Questo andrà ad aggravare lo squilibrio fra la spesa per l’acquisto di beni e servizi sul mercato e la spesa corrente (salari), cui resteranno le briciole.

Altro tema ricorrente è quello dei ticket.

Vedremo se si affermerà il principio della progressività o sarà un altro triennio di studi e promesse.

La ricognizione del mercato della popolazione sanitaria è fondamentale per capire da dove partire per una ripresa del protagonismo dei salariati in sanità.

“Nell’ambito del ruolo sanitario, il personale medico è costituito da 101.100 unità e quello infermieristico da 253.430 unità; il rapporto fra infermieri e medici, a livello nazionale, si attesta sul valore di 2,5 infermieri per
ogni medico. Nelle strutture di ricovero pubbliche ed equiparate operano 92.950 medici e 232.053 unità di
personale infermieristico”. (Fonte ministero della salute, dati aggiornati al 2017).

La crescita del privato è inarrestabile e in alcune regioni del nord sopravanza sia in termini di personale che di strutture sanitarie quello pubblico.

Le strutture private che erogano assistenza residenziale e semiresidenziale sono rispettivamente l’81,9% e il 68,2%, le strutture che erogano assistenza riabilitativa il 77,8%.

La frammentazione opera anche all’interno delle strutture sanitarie pubbliche, che appaltano molti servizi
sanitari oltre a quelli di supporto. Negli ospedali (soprattutto romani), le gare a favore delle cooperative e delle
agenzie interinali sono all’ordine del giorno e sono un vero e proprio sistema di potere che si oppone allo
scorrimento delle graduatorie per i vincitori di concorsi. E’ inutile ricordare che tutto il fronte politico-sindacale
è schierato per il perpetuarsi di contratti a tempo determinato in una logica di sfruttamento e precarietà.
La frammentazione contrattuale ne è la logica conseguenza, l’elencazione dei contratti privati (pirati) è infinita.

All’interno della sanità pubblica, sono molti i medici e gli specializzandi con contratti a tempo determinato.

La collocazione nel perimetro della dirigenza serve solo a tenere divisi questi dal resto dei dipendenti della sanità.

Altrettanto strumentale è che il personale della ricerca, pur essendo collocato nell’area del Comparto, abbia firmato solo quest’anno (con dieci anni di ritardo dalla scadenza) un contratto pessimo che li condanna, ad essere stabilizzati solo dopo dieci anni se si superano un’infinità di verifiche.

A questo punto iniziare a ragionare di un contratto unico per tutto il personale della sanità sia pubblica che privata non è un obiettivo velleitario ma necessario.

La lotta alla precarietà, per lo scorrimento delle graduatorie concorsuali, per contratti a tempo indeterminato va inquadrata nella rivendicazione di un piano straordinario di assunzioni che deve coinvolgere ogni forma, gruppo e sottogruppo di precarietà.

In questi giorni di allarme virale sui media si è tanto parlato di infermieri e medici con turni di lavoro pesantissimi e senza la possibilità di essere avvicendati in servizio. Questa non è un’istantanea emergenziale, è storia di tutti i giorni.

Il coronavirus ha solo fatto emergere quanto siano pesanti le condizioni di lavoro e di quanto fragile sia la rete assistenziale.

Solo con la lotta potremmo uscire dalla quarantena sindacale e rompere con la passività in cui ci hanno e ci siamo relegati.

S.I. Cobas